棱政发〔2017〕 52号

绥棱县人民政府关于印发绥棱县城乡医疗救助管理暂行办法的通知

各乡(镇)人民政府，街道办事处，县政府直属各单位：
　　经县政府研究同意，现将《绥棱县城乡医疗救助管理暂行办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

绥棱县城乡医疗救助管理暂行办法

　　第一章 总　则
　　第一条　为了进一步完善医疗救助制度，根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《黑龙江省城乡医疗救助暂行办法 》(黑政办发〔2015〕82号)和《绥化市人民政府办公室关于全面做好城乡低保和低收入人群医疗救助保障工作的通知》（绥政办发〔2015〕8号）等文件精神，结合我县实际情况，特制定本暂行办法。
　　第二条　医疗救助遵循的原则：
　　（一）坚持政府主导、民政主管、部门协作、社会参与的原则；
　　（二）坚持突出重点、分类施救、救急救难、方便快捷的原则；
　　（三）坚持公开透明、实事求是、公平公正、规范运行的原则；
　　（四）坚持政策允许、费用合理、收支平衡、适度救助的原则；
　　（五）坚持城乡一体、协调发展、医疗救助与基本医疗保险、城乡大病保险、各类补充医疗保险、商业医疗保险相结合的原则。
　　第三条　医疗救助工作实行政府负责制：
　　（一）民政局是医疗救助的牵头主管部门，负责医疗救助的政策制定、组织实施，健全制度和审核审批管理工作；
　　（二）财政局负责医疗救助资金的落实和监管工作；
　　（三）审计局负责医疗救助资金使用情况的审计工作；
　　（四）卫计局负责医疗救助定点医院的监督管理，以及医疗救助与新型农村合作医疗的衔接工作；
　　（五）人社局负责医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的衔接工作；
　　（六）各保险公司负责疾病（意外）保险理赔工作；
　　（七）监察局负责对相关部门履行职责情况进行监督；
　　（八）工会、各乡镇政府、街道办事处负责医疗救助的申请受理、审核上报等具体工作；
　　（九）其它各相关部门按自身职能配合协助做好医疗救助工作。

　　第二章　医疗救助对象
　　第四条　适用本办法的医疗救助对象必须为绥棱县常住户籍人口，主要包括下列对象：
　　（一）城乡特困供养人员、城乡低保对象和重点优抚对象；
　　（二）经有关部门认定的见义勇为负伤人员；
　　（三）因病对基本生活造成困难的经乡镇、街道办事处认定的其他特困群众；
　　（四）因病对基本生活造成困难的经工会、工作单位认定的困难职工。
　　第五条　医疗救助对象所产生的下列医疗费用不在救助范围内：
　　1、因吸毒、打架斗殴、酗酒滋事等违法犯罪行为或因自伤、自残、自杀行为产生的医疗费用；
　　2、因工伤、医疗事故或有第三方责任的交通肇事等意外事故产生的医疗费用；
　　3、不能提供基本医疗保险或大病补充保险经办机构结算票据和其他必须的正规医疗结算票据的医疗费用；
　　4、婚前检查、镶牙、整容、矫形、配镜、保健、康复、预防等发生的医疗费用；
　　5、未经允许在非定点医院就医购药发生的医疗费用。

　　第三章　医疗救助方式及程序

　　第六条　医疗救助采取“一站式”住院救助、医后救助和资助参合（参保）救助相结合的方式，按《黑龙江省民政厅关于全面推进重特大疾病医疗救助指导意见》中提出逐步取消病种限制，转向完全按照费用实施救助的意见，我县医疗救助工作不设立病种限制，以实际花费合理医疗费用作为救助的主要依据，严格按照救助对象申请、乡镇公共服务中心或城镇社区受理、街道审核、公示、民政局审批的程序运作。
　　（一）“一站式”住院救助。城乡特困供养人员、城乡低保对象和重点优抚对象在“一站式”医疗救助服务定点医院住院治疗时，由定点医院通过“县民政医疗救助系统”向社会救助大厅申报，社会救助大厅网上审批后，救助对象出院结算时按审批结果直接核减应救助金额，救助资金由定点医疗机构垫付，定期与民政局结算。
　　（二）医后救助。“一站式”住院救助以外的救助对象，经新型农村合作医疗保险或城镇医疗保险、商业保险赔付报销后，由本人或委托人向所在社区、乡镇公共服务中心或社会救助服务大厅提出申请（填写承诺委托书），并附户籍身份证明、诊断证明、医疗保险结算票据、住院病历等相关证明资料，社区、乡镇公共服务中心或社会救助服务大厅应组织相关力量采取入户调查、邻里访问等方式，对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关情况进行调查核实，无异议的公示7天并签署意见后报低保局审批。低保局对上报的医疗救助相关资料及家庭经济状况进行复审核实，对符合条件的办结审批手续，批准其享受医疗救助；对于不符合标准的，书面通知申请人并说明理由。
　　（三）资助参合（参保）救助。城乡特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象的参合（参保）个人缴费部分，纳入县财政预算，给予全额资助。资助参合的农村低保对象、特困供养人员每年由乡村根据低保、特困供养人员保障情况进行认定、核对，统一提供给新农合办。资助参保的城镇低保对象每年参保期间内由本人到社会救助大厅进行信息核对，确定参保情况后，由民政局统一给予参保（不参加认定的不予参保，造成后果由本人自行承担）。重点优抚对象参合参保工作由民政局统一办理。资助参合参保时间以相关业务部门规定的时限为准，由于动态管理等原因导致无法资助保障对象参合参保的，在本年度民政局不予资助参保，由个人自行参合参保。

　　第四章　医疗救助标准

　　第七条　住院救助标准：
　　（一）重点优抚对象、城乡特困供养人员承担政策范围内的合理住院费用（按照政策规定，依据用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，确定的医疗费用扣除新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险及各种商业保险赔付后，个人承担的费用，以下简称为个人承担的政策范围内合理费用），给予全额救助，但个人全年累计救助余额封顶线为40000元；
　　（二）城乡低保对象、见义勇为负伤人员医疗救助不设起付线，个人承担政策范围内的合理住院费用，按照70%的比例予以救助，个人全年累计救助额度不超过40000元；
　　（三）城乡困难群众（救助对象以外其他因病、因残、因灾造成生活特别困难、无工作单位又无能力自救的)符合个人承担政策范围内住院医疗费用达到或超过7000元起付线规定的，经乡镇、街道、社区认定，民政局复核后，按个人实际承担政策范围内住院医疗费用的30%予以救助，但个人全年累计享受救助金额封顶线为8000元。个人实际承担政策范围内医疗费用在50000元以上的，可以救助到12000元；
　　（四）城乡困难职工（虽有单位但因病花费巨大无能力自救的，以工会核定的困难职工为准)符合个人承担政策范围内住院医疗费用达到或超过12000元起付线规定的，经工会认定，民政局复核后，按个人实际承担政策范围内住院医疗费用的30%予以救助，但个人全年累计享受救助金额封顶线为6000元。个人实际承担政策范围内医疗费用在50000元以上的，可以救助到10000元。
　　（五）城乡公益岗、五七工，个体参保退休人员等人员（虽有固定收入，但收入较低，因病花费巨大无能力自救的），符合个人承担政策范围内住院医疗费用达到或超过10000元起付线规定的，经乡镇、街道、社区认定，民政局复核后，按个人实际承担政策范围内住院医疗费用的30%予以救助，但个人全年累计享受救助金额封顶线为6000元。个人实际承担政策范围内医疗费用在50000元以上的，可以救助到10000元。    
　　救助票据仅限于医疗费发生年度，跨年度不予救助，因医疗保险和商业保险等特殊原因没有及时核算的，两个年度合并计算，救助封顶线按申请年度确认。
　　第八条　门诊救助标准：
　　（一）对患常见病、慢性病、精神病等需长期药物维持治疗、急诊急救治疗的城乡低保、特困供养人员、重点优抚对象（困难群众及困难职工不享受门诊救助），在县级以上定点医院门诊治疗的，按个人实际承担政策范围内医疗费用的30%予以救助，全年救助金额不超过4000元。
　　（二）为解决城乡特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象临时用药难题，开展临时用药救助服务，民政局为城乡重点优抚对象、城乡低保对象、特困供养人员每人每年发放200元医疗救助卡，县域内取得相应药品零售资质有服务意愿的药店均可申请办理临时用药救助刷卡业务。
　　（三）对城乡困难家庭因患尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植、红斑狼疮、白血病五种特殊疾病需到定点医院门诊治疗的患者，按照住院救助标准执行。
　　第九条　对极少数城乡低保对象、城乡特困供养人员、重点优抚对象及其他困难群众患有上级政策规定范围内的特殊疾病，虽得到过各类救助，但生活仍特别困难的特殊情况，经县医疗救助管理委员会研究确定，可适当增加救助额度。
　　第十条  城乡困难群众患者可在本地医疗机构就医，无故到上级医疗机构就医，不参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的，不予救助。对家庭特别贫困，确有实际困难，经过认定可予以适当救助，按产生的药费救助。县级医疗定点医院不具备医疗救治条件的，可转诊到上级定点医疗机构就医。

　　第五章　医疗救助服务和管理

　　第十一条　明确医疗救助定点医院。医疗救助定点医院实行准入和退出机制，动态管理。我县医疗救助定点医院为县人民医院、县中医院和县妇幼保健院，医疗救助对象门诊治疗也要到定点医院（县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、泰康社区门诊）。“一站式”医疗救助服务定点医院暂定为县人民医院。
　　第十二条　规范定点医疗服务行为。由民政局与定点医院签订协议，明确相关权利、责任和义务。定点医院要进一步完善相关制度，规范服务行为，合理控制医疗费用，严格按照用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录为救助对象提供优质服务和有效治疗。同时，在政策允许范围内对救助对象医疗费用给予适当减免或优惠。县人民医院要设立专门的医疗救助结算窗口。
　　第十三条　强化定点医疗监督检查。民政局要会同财政、卫计、人社等部门加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督检查，定期检查医疗救助目录和处方，医疗救助服务定点医院及工作人员在工作中违反相关规定，致使医疗救助资金造成损失的，由责任单位或责任人负责退赔；造成医疗事故或医患纠纷的由责任单位或责任人负责处置，并交卫计等相关部门调查处理，民政部门视情节暂停或取消其定点医疗救助服务资格。
　　第十四条　加强医疗救助规范化管理。民政部门要详细掌握医疗救助对象的基本情况，规范医疗救助档案管理制度，对医疗救助工作中形成的材料进行收集、整理、立卷、归档和保存，健全救助对象档案，做到要件齐全，一人一档，对所救助对象进行公示，对群众举报有异议的要加大查处力度，确保救助公平有效。

　　第六章　医疗救助资金管理

　　第十五条　救助资金筹集渠道：
　　（一）国家、省、市补助资金；
　　（二）社会捐赠资金；
　　（三）医疗救助专户利息收入；
　　（四）县财政每年预算安排一定比例的专项资金，用于弥补医疗救助资金缺口。
　　第十六条　医疗救助结算方式:
　　（一）由民政局先行支付50万元作为定点医疗机构医疗救助储备金；
　　（二）“一站式”住院救助根据实际情况每月结算一次。定点医院持救助对象医疗结算票据及相关信息汇总表报低保局审核，审核无误后按规定程序拨付相关救助资金。
　　第十七条　城乡医疗救助资金由民政局统筹调剂使用，通过指定银行进行社会化发放，全程封闭运行，确保专款专用。
　　第十八条　申请医疗救助对象在民政局审批后，一年内不领取救助资金的视为自动放弃，由民政部门收回存入医疗救助专户。有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金行为的，一经查实，取消其救助资格，追回救助资金；情节严重涉嫌犯罪的，移交司法机关查处。
　　第十九条　各级医疗救助工作经办人员贪污、挪用、滞留救助资金或玩忽职守、徇私舞弊，造成救助资金损失的，由相关责任人退赔损失并追究责任；情节严重的移交纪检、司法机关查处。

　　第七章　附　则

　　第二十条　本办法自2017年1月1日起实施。《绥棱县城乡困难群众医疗救助实施办法》（棱政发〔2015〕39号）文件同时废止。
　　第二十一条　本办法由县民政局负责解释。